法第二十八条第三項（法第五十二条の四第二項（法第五十七条の五において準用する場合を含む。）、法第五十二条の五第三項（法第五十七条の六第二項及び法第六十条の三第二項において準用する場合を含む。）及び法第六十八条第三項において準用する場合を含む。）の規定により土地収用法（昭和二十六年法律第二百十九号）第九十四条第二項の規定による裁決を申請しようとする者は、国土交通省令で定める様式に従い、次に掲げる事項を記載した裁決申請書を収用委員会に提出しなければならない。

  1. 一 裁決申請者の氏名及び住所
  2. 二 相手方の氏名及び住所
  3. 三 都市計画の種類（地域地区、都市施設、市街地開発事業又は市街地開発事業等予定区域に関する都市計画にあつては、それぞれその種類）（法第六十八条第一項の規定による土地の買取請求に係る場合にあつては、都市計画事業の種類）
  4. 四 損失の事実並びに損失の補償の見積り及びその内訳（土地の買取請求に係る場合にあつては、買取請求に係る土地の価額の見積り及びその内訳）
  5. 五 協議の経過